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Percorso della pagina
  1. Area Medica, Chirurgica e dei Servizi Clinici
  2. Corso di Laurea Triennale
  3. Ostetricia [I0102D]
  4. Insegnamenti
  5. A.A. 2021-2022
  6. 2° anno
  1. Risk Management in Ostetricia
  2. Introduzione
Insegnamento Titolo del corso
Risk Management in Ostetricia
Codice identificativo del corso
2122-2-I0102D908
Descrizione del corso SYLLABUS

Syllabus del corso

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Obiettivi

Lo studente al termine del corso sarà in grado di conoscere  il processo di gestione del rischio clinico in Ostetricia e lo sviluppo delle abilita’ non tecniche (NTS) in ambito sanitario

Contenuti sintetici

Il Risk Management in sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sull’apprendere dall’errore. Si deve, infatti, considerare l’errore umano componente ineliminabile della realtà umana, come fonte di conoscenza e di miglioramento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato l’individuo a sbagliare e mettere in atto iniziative, a vari livelli istituzionali garanti dell’assistenza sanitaria, che riducano l’incidenza di errori. Un’attività di Risk Management  efficace si sviluppa in più fasi: conoscenza e analisi dell’errore (sistemi di report, revisione delle cartelle cliniche, utilizzo degli indicatori), individuazione e correzione delle cause di errore (Root Cause Analysis, analisi di processo, Failure Mode and Effect Analysis), monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore, implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte.

Si intende sensibilizzare gli studenti sull’importanza della “learning culture” e sulla comprensione dell’approccio sistemico allo studio degli errori

Programma esteso

  1. Introduzione: principi del Risk Management
  2. Il processo di gestione del rischio clinico
  3. Obiettivi delle politiche e dei programmi di gestione del rischio clinico in sala parto
  4. L’approccio sistemico allo studio degli errori
  5. Strumenti di gestione operativa del rischio clinico
  6. Il sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi: il sistema di Incident Reporting
  7. La raccolta dei trigger
  8. Gli eventi sentinella
  9. Metodi per l’analisi dei rischi: la Root Cause Analysis
  10. Case report: la RCA applicata ad un incidente mancato
  11. Esercitazione su caso clinico applicando uno strumento di analisi dei rischi (RCA)
  12. Lo studio dei Fattori Umani (Human Factor)
  13. Il lavoro di squadra: l’influenza del contesto organizzativo sulla performance umana
Le Non Tecnichal Skills (Abilita’ Non Tecniche-NTS):  soluzioni e metodi preventivi applicabili con l’obiettivo di migliorare la sicurezza in ambito sanitario

Prerequisiti

nessuno

Modalità didattica

Lezione frontale; proiezione di filmati; Lavoro di gruppo con esercitazione pratica sullo strumento di gestione dei rischi noto come Root Cause Analysis (RCA).

Materiale didattico

Ministero della Salute, Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, giugno 2011

Ministero della Salute, La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, Glossario, Luglio 2006

Joint Commission Resources, Eventi Sentinella, Quello che ogni organizzazione sanitaria dovrebbe sapere, C.G. Edizioni medico scientifiche, giugno 2007

Ministero della Salute, Manuale per la RCA

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1103_allegato.pdf

C. Vincent, Patient safety, Esseditrice Panorama della Sanità, 2006

NHS, An organization with a memory, 2000

IOM, To err s human, 1999

J. Reason, L’errore umano, EPC, 1994

F. Novaco, V. Damen, La gestione del rischio clinico, Il Pensiero Scientifico editore, 1994

Ministero della Salute, Commissione tecnica sul rischio clinico, DM 5 marzo 2003, Risk Management in sanità – Il problema degli errori

Flin R.,O’Connor P.,Cricton M.2010 “Il front line della sicurezza-Guida alle Non Technical Skill” Hirelia Edizioni

Catino M. 2006 “Da Chernobyl a Linate.Incidenti tecnologici o errori organizzativi?-Milano-Mondadori Bruno


Periodo di erogazione dell'insegnamento

annualità

Modalità di verifica del profitto e valutazione

frequenza


Orario di ricevimento

su appuntamento

Esporta

Aims

At the end of the course the students will know the risk management process in the midwifery and the importance of Non Technical Skill in Healthcare

Contents

Risk Management in health is the set of various complex actions aimed to improve quality of health services and ensure patient safety based on learning from error. Human error should be considered a component of human being that cannot be eliminated ,but it’s used to learn how to not repeat the same errors an same circumstances that led to the error. The Health System must  implement activities to reduce the incidence of errors at various levels ,  to provide heathcare. Risk Management is developed in stages: error knowledge and analysis (Incident Reporting, medical records review),detection and correction of error causes (RCA,FMEA process analysis),monitoring measures to prevent the error, implementation and support of the proposed solutions. Students must be sensitized to the importance of “learning culture” .They have to learn the system approach to the study of errors

Detailed program

  1. Introduction: principles of Risk Management
  2. The Clinical Risk Management process
  3. Aims of Clinical Risk Management policies and programs in childbirth
  4. Systemic approach to error analysis
  5. Tools for Clinical Risk’s Operating Management
  6. Voluntary reporting of adverse events: Incident Reporting System
  7. Trigger collection
  8. Sentinel events
  9. Risk analysis methods:the Root Cause Analysis
  10. Case report: RCA applied to a Near Miss
  11. Training on a clinical case applying  Risk analysis Tool (RCA)
  12. Human Factor Analysis
  13. Teamworking: organizational context influence on human performance
  14. Non Tecnichal Skills (NTS): prevention methods and techniques aimed to improving security in sanitary environment

Prerequisites

none

Teaching form

Lectures; film screenings and working groups with practice using risk management tool known as Root Cause Analysis (RCA).

Textbook and teaching resource

Ministero della Salute, Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, giugno 2011

Ministero della Salute, La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, Glossario, Luglio 2006

Joint Commission Resources, Eventi Sentinella, Quello che ogni organizzazione sanitaria dovrebbe sapere, C.G. Edizioni medico scientifiche, giugno 2007

Ministero della Salute, Manuale per la RCA

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1103_allegato.pdf

C. Vincent, Patient safety, Esseditrice Panorama della Sanità, 2006

NHS, An organization with a memory, 2000

IOM, To err s human, 1999

J. Reason, L’errore umano, EPC, 1994

F. Novaco, V. Damen, La gestione del rischio clinico, Il Pensiero Scientifico editore, 1994

Ministero della Salute, Commissione tecnica sul rischio clinico, DM 5 marzo 2003, Risk Management in sanità – Il problema degli errori

Flin R.,O’Connor P.,Cricton M.2010 “Il front line della sicurezza-Guida alle Non Technical Skill” Hirelia Edizioni

Catino M. 2006 “Da Chernobyl a Linate.Incidenti tecnologici o errori organizzativi?-Milano-Mondadori Bruno


Semester

1-2 semester

Assessment method

attendance

Office hours

on appointment

Entra

Scheda del corso

Settore disciplinare
NN
CFU
1
Periodo
Annualità Singola
Tipo di attività
Elettivo.Scelte autonome dello studente
Ore
7
Tipologia CdS
Laurea Triennale
Lingua
Italiano

Staff

    Docente

  • ML
    Marco Luciano

Opinione studenti

Vedi valutazione del precedente anno accademico

Bibliografia

Trova i libri per questo corso nella Biblioteca di Ateneo

Metodi di iscrizione

Iscrizione manuale
Iscrizione spontanea (Studente)

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