- Risk Management in Midwifery 2
- Summary
Course Syllabus
Obiettivi
Lo studente al termine del corso sarà in grado di conoscere il processo di gestione del rischio clinico in Ostetricia e lo sviluppo delle abilita’ non tecniche (NTS) in ambito sanitario
Contenuti sintetici
Il Risk Management in sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sull’apprendere dall’errore. Si deve, infatti, considerare l’errore umano componente ineliminabile della realtà umana, come fonte di conoscenza e di miglioramento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato l’individuo a sbagliare e mettere in atto iniziative, a vari livelli istituzionali garanti dell’assistenza sanitaria, che riducano l’incidenza di errori. Un’attività di Risk Management efficace si sviluppa in più fasi: conoscenza e analisi dell’errore (sistemi di report, revisione delle cartelle cliniche, utilizzo degli indicatori), individuazione e correzione delle cause di errore (Root Cause Analysis, analisi di processo, Failure Mode and Effect Analysis), monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore, implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte.
Si intende sensibilizzare gli studenti sull’importanza della “learning culture” e sulla comprensione dell’approccio sistemico allo studio degli errori
Programma esteso
- Introduzione: principi del Risk Management
- Il processo di gestione del rischio clinico
- Obiettivi delle politiche e dei programmi di gestione del rischio clinico in sala parto
- L’approccio sistemico allo studio degli errori
- Strumenti di gestione operativa del rischio clinico
- Il sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi: il sistema di Incident Reporting
- La raccolta dei trigger
- Gli eventi sentinella
- Metodi per l’analisi dei rischi: la Root Cause Analysis
- Case report: la RCA applicata ad un incidente mancato
- Esercitazione su caso clinico applicando uno strumento di analisi dei rischi (RCA)
- Lo studio dei Fattori Umani (Human Factor)
- Il lavoro di squadra: l’influenza del contesto organizzativo sulla performance umana
Le Non Tecnichal Skills (Abilita’ Non Tecniche-NTS): soluzioni e metodi preventivi applicabili con l’obiettivo di migliorare la sicurezza in ambito sanitario
Prerequisiti
nessuno
Modalità didattica
Lezione frontale; proiezione di filmati; Lavoro di gruppo con esercitazione pratica sullo strumento di gestione dei rischi noto come Root Cause Analysis (RCA).
Materiale didattico
Ministero della Salute, Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, giugno 2011
Ministero della Salute, La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, Glossario, Luglio 2006
Joint Commission Resources, Eventi Sentinella, Quello che ogni organizzazione sanitaria dovrebbe sapere, C.G. Edizioni medico scientifiche, giugno 2007
Ministero della Salute, Manuale per la RCA
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1103_allegato.pdf
C. Vincent, Patient safety, Esseditrice Panorama della Sanità, 2006
NHS, An organization with a memory, 2000
IOM, To err s human, 1999
J. Reason, L’errore umano, EPC, 1994
F. Novaco, V. Damen, La gestione del rischio clinico, Il Pensiero Scientifico editore, 1994
Ministero della Salute, Commissione tecnica sul rischio clinico, DM 5 marzo 2003, Risk Management in sanità – Il problema degli errori
Flin R.,O’Connor P.,Cricton M.2010 “Il front line della sicurezza-Guida alle Non Technical Skill” Hirelia Edizioni
Catino M. 2006 “Da Chernobyl a Linate.Incidenti tecnologici o errori organizzativi?-Milano-Mondadori Bruno
Periodo di erogazione dell'insegnamento
annualità
Orario di ricevimento
su appuntamento
Sustainable Development Goals
Aims
At the end of the course the students will know the risk management process in the midwifery and the importance of Non Technical Skill in Healthcare
Contents
Risk Management in health is the set of various complex actions aimed to improve quality of health services and ensure patient safety based on learning from error. Human error should be considered a component of human being that cannot be eliminated ,but it’s used to learn how to not repeat the same errors an same circumstances that led to the error. The Health System must implement activities to reduce the incidence of errors at various levels , to provide heathcare. Risk Management is developed in stages: error knowledge and analysis (Incident Reporting, medical records review),detection and correction of error causes (RCA,FMEA process analysis),monitoring measures to prevent the error, implementation and support of the proposed solutions. Students must be sensitized to the importance of “learning culture” .They have to learn the system approach to the study of errors
Detailed program
- Introduction: principles of Risk Management
- The Clinical Risk Management process
- Aims of Clinical Risk Management policies and programs in childbirth
- Systemic approach to error analysis
- Tools for Clinical Risk’s Operating Management
- Voluntary reporting of adverse events: Incident Reporting System
- Trigger collection
- Sentinel events
- Risk analysis methods:the Root Cause Analysis
- Case report: RCA applied to a Near Miss
- Training on a clinical case applying Risk analysis Tool (RCA)
- Human Factor Analysis
- Teamworking: organizational context influence on human performance
- Non Tecnichal Skills (NTS): prevention methods and techniques aimed to improving security in sanitary environment
Prerequisites
none
Teaching form
Lectures; film screenings and working groups with practice using risk management tool known as Root Cause Analysis (RCA).
Textbook and teaching resource
Ministero della Salute, Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, giugno 2011
Ministero della Salute, La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, Glossario, Luglio 2006
Joint Commission Resources, Eventi Sentinella, Quello che ogni organizzazione sanitaria dovrebbe sapere, C.G. Edizioni medico scientifiche, giugno 2007
Ministero della Salute, Manuale per la RCA
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1103_allegato.pdf
C. Vincent, Patient safety, Esseditrice Panorama della Sanità, 2006
NHS, An organization with a memory, 2000
IOM, To err s human, 1999
J. Reason, L’errore umano, EPC, 1994
F. Novaco, V. Damen, La gestione del rischio clinico, Il Pensiero Scientifico editore, 1994
Ministero della Salute, Commissione tecnica sul rischio clinico, DM 5 marzo 2003, Risk Management in sanità – Il problema degli errori
Flin R.,O’Connor P.,Cricton M.2010 “Il front line della sicurezza-Guida alle Non Technical Skill” Hirelia Edizioni
Catino M. 2006 “Da Chernobyl a Linate.Incidenti tecnologici o errori organizzativi?-Milano-Mondadori Bruno
Semester
1-2 semester
Assessment method
attendance
Office hours
on appointment
Sustainable Development Goals
Key information
Staff
-
Manuela Ghilardi