LA PRESA IN CURA DELLA PERSONA ASSISTITA nei diversi setting assistenziali.

LE CURE INFERMIERISTICHE FONDAMENTALI: applicazione nella pratica infermieristica.

VALUTAZIONE DELLO STATO DI SALUTE E PARAMETRI VITALI

FUNZIONE RESPIRATORIA: fattori che influiscono sulla funzione respiratoria, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche del normale modello respiratorio. Alterazioni: tachipnea, bradipnea, cianosi, dispnea (scale di valutazione: NRS, M-Borg, Medical Research Council Dispnea Scale MRC-DS; classificazione della gravità della dispnea), ipossia, ipossiemia, tosse, produzione di espettorato, dolore toracico, rumori respiratori, respiri patologici (Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul). Interventi: promozione della salute, pulsossimetria, raccolta di un campione di espettorato, postura e deambulazione, idratazione, respirazione profonda, tosse efficace, controllo del microclima.

FUNZIONE CARDIOVASCOLARE: fattori che influiscono sulla funzione cardiovascolare, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche della normale funzione cardiovascolare, del polso arterioso, della pressione arteriosa e del tempo di riempimento capillare. Alterazioni: tachicardia, bradicardia, aritmia, alterazione della qualità del polso, deficit di polso, dolore toracico, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, ipotensione ortostatica, edema, alterazione delle caratteristiche della cute, alterazioni del flusso ematico e riduzione della perfusione tissutale. Interventi: modifica dei fattori di rischio, prevenzione della stasi venosa e del tromboembolismo venoso profondo, riduzione degli edemi, postura, prelievo venoso.

NUTRIZIONE: raccomandazioni per una sana alimentazione, Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana (LARN) e Piramide settimanale dello stile di vita italiano (CENNI), fattori che influiscono sulla nutrizione, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche di una persona ben nutrita, misure antropometriche, conteggio delle calorie, ispezione della bocca, valutazione della deglutizione, valutazione del rischio di malnutrizione (scale Nutritional Risk Assessment-NRA e Mini Nutritional Assessment-MNA), principali parametri biochimici (ematocrito, emoglobina, albumina sierica e prealbumina, transferrina sierica, creatinina, immunocompetenza), livello di autonomia della persona. Alterazioni: sovrappeso, obesità, sottopeso, improvvise e significative variazioni di peso, calo di energia, alterazione della funzione intestinale, alterazione di cute, mucose, denti e annessi cutanei, inappetenza, disfagia, malnutrizione, disturbi del comportamento alimentare (CENNI), nausea, vomito. Interventi: promozione di un’adeguata nutrizione, monitoraggio dello stato nutrizionale, assistenza alla persona a digiuno, con vomito, diete speciali, supplementi dietetici e nutrizione artificiale (CENNI), misurazione della glicemia attraverso puntura cutanea, assistenza alla persona durante l’alimentazione.

LIQUIDI ED ELETTROLITI: fattori che influiscono su liquidi, elettroliti ed equilibrio acido base (CENNI), considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: bilancio idrico (con calcolo della perspiratio insensibilis), peso corporeo, valutazione tegumentaria, parametri vitali, stato di coscienza, turgore delle giugulari, pressione venosa centrale (CENNI), valutazione intestinale, elettroliti sierici, peso specifico dell’urina, livello di autonomia della persona. Alterazioni: squilibrio idroelettrolitico (disidratazione, ipovolemia, eccesso del volume di liquidi, ipopotassiemia, iperpotassiemia, iponatremia, ipernatremia), squilibrio acido-base (CENNI), alterazione dei parametri vitali e dello stato di coscienza. Interventi: promozione della salute, aumento/limitazione dei liquidi per via orale, ripristino degli elettroliti (CENNI), terapia endovenosa (CENNI).

ELIMINAZIONE URINARIA: fattori che influiscono sull’eliminazione urinaria, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche della minzione, diuresi e urine normali, livello di autonomia della persona. Alterazioni: diuresi (poliuria, oliguria, anuria), minzione (disuria, stranguria, frequenza/pollachiuria, tenesmo vescicale, nicturia, enuresi, urgenza, ritenzione urinaria, incontinenza urinaria) e caratteristiche delle urine (ematuria, batteriuria, piuria, proteinuria, glicosuria, alterazione di colore, odore, limpidezza e pH), compromissione della capacità di svolgere/completare in autonomia le attività legate all’eliminazione. Interventi: promozione della minzione e dell’assunzione dei liquidi, prevenzione delle infezioni delle vie urinarie (IVU), assistenza alla persona non autonoma/incontinente (catetere urinario esterno maschile, presidi assorbenti), assistenza alla persona con ritenzione urinaria acuta e cronica, cateterismo vescicale (CV) estemporaneo/a permanenza, irrigazione vescicale continua con CV a tre vie e sistema a circuito chiuso, prevenzione delle IVU CV correlate, raccolta di campioni di urina da CV, da mitto intermedio, raccolta urine 24 h, esame delle urine.

ELIMINAZIONE INTESTINALE: fattori che influiscono sull’eliminazione intestinale, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche delle feci normali (frequenza, colore, quantità, odore, consistenza e forma(Sacal di Bristol), esame fisico dell’addome e dell’area perirettale, livello di autonomia della persona. Alterazioni: stipsi, fecaloma, diarrea, incontinenza fecale, tenesmo rettale, flatulenza, meteorismo, distensione addominale, alterazione dei caratteri delle feci (ematochezia, rettorragia, melena, feci acoliche, nastriformi/a matita, cambiamenti nella consistenza), compromissione della capacità di svolgere/completare in autonomia le attività legate all’eliminazione. Interventi: promozione della funzionalità intestinale, assistenza alla persona non autonoma, utilizzo di lassativi/antidiarroici (CENNI), inserimento di una sonda rettale, somministrazione di un clisma evacuativo, rimozione di fecalomi, raccolta di campioni di feci per la ricerca del sangue occulto.
MOBILITÀ E MECCANICA CORPOREA: fattori che influiscono sul movimento, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: allineamento posturale, equilibrio posturale, coordinazione dei movimenti, andatura, struttura delle articolazioni ed escursione articolare, trofismo, tono muscolare, forza muscolare (Scala Medical Research Council - MRC), tolleranza all’attività, variazioni della pressione arteriosa legate alla postura, valutazione del livello di autonomia della persona nello svolgimento delle attività di vita quotidiana (Indice di Barthel modificato; Indice di dipendenza nelle attività strumentali della vita quotidiana - IADL; Indice di dipendenza nelle attività della vita quotidiana - ADL). Alterazioni: diminuzione del volume/forza/tono muscolare, mancanza di coordinazione, alterazioni dell’andatura, cadute, riduzione dell’escursione articolare, dolore, intolleranza all’attività, conseguenze fisiche/psicosociali dell’immobilità. Interventi: promozione dell’attività fisica, prevenzione dell’osteoporosi, posizionamento, mantenimento della mobilità articolare, deambulazione, trasferimenti, prevenzione delle complicanze dell’immobilità.

TERMOREGOLAZIONE: fattori che influiscono sulla temperatura corporea, considerazioni sulle fasi della vita, cause potenziali di alterazione della termoregolazione. Valutazione: misurazione della temperatura corporea, valutazione della cute, valutazione dello stato di coscienza. Alterazioni: febbre, ipertermia (esaurimento/colpo di calore), ipotermia e congelamento. Interventi: assistenza alla persona durante le fasi febbrili, in caso di ipertermia e ipotermia.

IGIENE, CURA DI SÉ ED INTEGRITÀ CUTANEA: caratteristiche della cura di sé, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla cura di sé e sulla funzione tegumentaria/guarigione delle ferite. Valutazione: ispezione della cute e degli annessi cutanei, valutazione della ferita. Alterazioni: igiene/cura non adeguate, riluttanza a/incapacità di svolgere le attività relative alla cura di sé, dolore, prurito, esantema, lesioni primarie e secondarie, stadiazione delle lesioni da pressione (LdP) secondo EPUAP/NPUAP, dermatite da incontinenza. Interventi: promozione di un'adeguata igiene personale, assistenza alla persona non autonoma durante le cure igieniche parziali/totali, rifacimento di un letto occupato, assistenza alla persona con pediculosi, trattamento del prurito e della dermatite da incontinenza, valutazione del rischio di sviluppare LdP nell’adulto (Indice di Braden, scala di Norton-Stotts) e prevenzione.

SICUREZZA: definizione di sicurezza, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla sicurezza, manifestazioni di sicurezza inadeguata, valutazione del rischio di caduta accidentale (Indice di Conley/Stratify; Algoritmo STEADI). Interventi: promozione della sicurezza nell’ambiente domestico/di lavoro/sanitario, prevenzione delle cadute, contenzione fisica (indicazioni all’utilizzo, responsabilità infermieristiche, rischi, presidi, controlli e monitoraggio).

PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE INFEZIONI: le infezioni correlate all’assistenza (ICA), fattori di rischio, prevenzione/controllo delle ICA: igiene delle mani, uso dei guanti puliti/sterili, impiego dei DPI, isolamento (CENNI), smaltimento dei rifiuti sanitari, gestione della biancheria, manipolazione dei campioni biologici, gestione delle superfici ambientali/arredi, classificazione dei dispositivi medici secondo Spaulding (CENNI), decontaminazione, detersione, disinfezione, sterilizzazione e conservazione; caratteristiche della normale resistenza alle infezioni, considerazioni sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla resistenza alle infezioni. Manifestazioni di alterazione: tipi di infezione e manifestazioni. Interventi: promozione della salute, interventi in presenza di infezione (CENNI), indagini diagnostiche (emocolture, urinocoltura, CENNI su coltura dell’escreato, di una ferita, coprocoltura, tampone faringeo e nasale).

SONNO: fattori che influiscono sul sonno, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, caratteristiche del normale ciclo sonno/veglia. Valutazione: identificazione del ciclo sonno/veglia (esemplificazione della scala Pittsburgh Sleep Quality Index - PSQI), esame fisico. Alterazioni: insonnia, narcolessia, disturbo respiratorio del sonno, sindrome delle gambe senza riposo, disturbi del ritmo circadiano, parasonnie (CENNI). Interventi: raccomandazioni per l’igiene del sonno, modifiche dell’ambiente, garantire intimità e sicurezza, rituali per il sonno, riposo, uso della routine, CENNI sulle misure cognitive e uso di farmaci.

DOLORE: considerazioni sulle fasi della vita, considerazioni di carattere normativo, deontologico e transculturale, fattori che influiscono su percezione e risposta al dolore, classificazione delle tipologie di dolore (acuto, persistente, nocicettivo, neuropatico, centrale), conseguenze del dolore non trattato. Valutazione: risposte fisiologiche e comportamentali al dolore, caratteristiche del dolore nell’adulto (PQRST, self-report con scale monodimensionali - Numeric Rating Scale NRS; Visual Analogical Scale VAS; Verbal Rating Scale VRS); CENNI sulla valutazione del dolore nel bambino (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale), CENNI sulle scale Multimensionali (McGill Pain Questionnaire - MPQ; Brief Pain Inventory BPI); CENNI sulla valutazione del dolore nel bambino (Wong-Baker Faces Pain Rating) e nella persona con deficit cognitivo (Abbey, Pain Assessment in Advanced Dementia - PAINAD). Interventi: non farmacologici (comfort, stimolazione cutanea, tecniche cognitive e comportamentali) e farmacologici (CENNI).

COMUNICAZIONE E RELAZIONE DI AIUTO INFERMIERE-PERSONA ASSISTITA: RICHIAMI sulla relazione di aiuto infermiere-persona assistita e sugli elementi della comunicazione terapeutica. Valutazione: capacità di articolazione del suono, di vocalizzazione e di pronuncia delle parole, elementi della comunicazione paraverbale e non verbale. Alterazioni: disartria, disfonia, presenza di espressione verbale di emozioni negative (es. collera, paura). Interventi: tecniche di comunicazione terapeutica e risposte non terapeutiche, comunicazione in situazioni speciali (cenni).

PERCEZIONE SENSORIALE: (CENNI) caratteristiche della normale percezione sensoriale, considerazioni sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla percezione sensoriale. Valutazione: (CENNI) valutazione fisica della funzione sensoriale (vista, udito, olfatto, gusto e sensazioni somatiche); stato di coscienza, orientamento, durata dell’attenzione, memoria e abilità cognitive (vedi Unità didattica “Processi cognitivi”). Alterazioni: (CENNI) ansia, disfunzioni cognitive, allucinazioni, sovraccarico e deprivazione sensoriale, deficit sensoriali (visione compromessa, udito compromesso, gusto compromesso, odorato compresso, tatto compromesso), depressione e isolamento. Interventi: (CENNI) educazione, preparazione per le procedure, rapporto infermiere-assistito, garantire la stimolazione, riduzione della stimolazione, ausili sensoriali, aumentare le precauzioni per la sicurezza.

EDUCAZIONE SANITARIA E PROMOZIONE DELLA SALUTE: scopi dell’educazione sanitaria della persona assistita, il processo di insegnamento-apprendimento. Valutazione: bisogni di apprendimento (conoscenze di base, aspetti culturali e linguistici, priorità, approccio realistico) e disponibilità all’apprendimento della persona assistita (motivazione, adesione, stato sensoriale e fisico, livello di alfabetizzazione). Interventi: (CENNI) strategie educative, supporti/risorse didattiche, utilizzo di interpreti/traduttori, tempo/quantità di informazioni, coinvolgimento di familiari/persone significative, valutazione dell’apprendimento.

PROCESSI COGNITIVI: (CENNI) caratteristiche dei normali processi cognitivi (coscienza, attenzione, memoria, apprendimento, comunicazione), considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla funzione cognitiva. Valutazione: stato di coscienza (Glasgow Come Scale-GCS), funzione cognitiva (Mini Mental State Examination), orientamento, ossigenazione arteriosa, elettroliti sierici e glucosio, ammoniaca sierica e urea. Alterazioni: (CENNI) pensiero disorganizzato, alterazioni del livello di coscienza, compromissione della comunicazione (afasia espressiva, ricettiva, globale, disartria), deficit di memoria, delirium e stato confusionale. Interventi: comunicazione terapeutica, orientamento all’ambiente circostante e alla realtà, restrizioni ambientali, apporto di liquidi/nutrizione, mobilità, sicurezza, metodi alternativi di comunicazione.

CONCETTO DI SÉ: (CENNI) caratteristiche del concetto di sé e della percezione di sé, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sul concetto di sé. Valutazione: sé sociale (occupazione, situazione familiare, gruppi sociali), identità personale (descrizione di sé, dei punti di forza e di debolezza), sé fisico (es. preoccupazioni per il proprio corpo), autostima, minacce al concetto di sé (es. malattia, cambiamento di ruolo). Alterazioni: deficit nella cura di sé, cambiamenti emotivi e comportamentali.

PERDITA E LUTTO: (CENNI) caratteristiche normali del processo del lutto e della perdita, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sul lutto. Valutazione: (CENNI) segni fisici e psicologici (es. tristezza, amarezza, fatigue, distacco, incapacità di provare gioia, rabbia, pianto, disturbi del sonno, dell’appetito, aspetto non curato etc.), strategie/sostegni per la gestione delle situazioni stressanti. Interventi: (CENNI) invio ad altri professionisti. CENNI sull’assistenza al morente e sulle cure post mortem.

STRESS, COPING E ADATTAMENTO: CENNI sui concetti di stress, adattamento, resilienza e coping, CENNI sui fattori che influiscono sul coping. Valutazione: CENNI sulla valutazione del modello di coping (dati soggettivi su stress, ansia, paura, strategie/sostegni per la gestione delle situazioni stressanti, esame fisico della funzionalità cardiovascolare, respiratoria, gastrointestinale, muscolo-scheletrica e sul sistema tegumentario. Interventi: (CENNI) cambiamenti dello stile di vita, esercizio fisico, tecniche di rilassamento, modifiche ambientali, interventi in caso di crisi e de-escalation.

SESSUALITÀ UMANA:
(CENNI) considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla sessualità, impatto della malattia e della disabilità sulla sessualità. Valutazione: (CENNI) esame dei genitali maschili e femminili, esame della mammella, attività sessuale, protezione contro le infezioni sessualmente trasmesse, gravidanze, funzione sessuale, alterazioni dell’identità di genere, malattie, ambiente, interventi chirurgici. Alterazioni: (CENNI) abuso sessuale, disfunzione erettile, eiaculatoria, orgasmica, disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione. Interventi: (CENNI) educazione (autoconsapevolezza, autoesame, educazione sessuale, sesso responsabile), uso di contraccettivi, invio ad altri professionisti.

SALUTE SPIRITUALE: (CENNI) caratteristiche della spiritualità, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla dimensione spirituale. Valutazione: valutazione della dimensione spirituale (es. concetto di Dio o di divinità, pratiche e rituali, fonte di speranza e di forza, relazione tra convinzioni spirituali e stato di salute, obiettivi nella vita, aspetti importanti per la persona). Interventi: (CENNI) sostegno durante le pratiche spirituali, ascolto e sostegno, invio ad altri professionisti.