Syllabus del corso
Obiettivi
Conoscenza e capacità di comprensione
Acquisire conoscenze approfondite sul processo di gestione del rischio clinico in Ostetricia, con particolare attenzione agli approcci e alle metodologie utilizzate per garantire la sicurezza in ambito ostetrico. Conoscere i concetti e le tecniche legate allo sviluppo delle abilità non tecniche (NTS) nel contesto sanitario.
Conoscenza e capacità di comprensione applicate
Applicare le conoscenze acquisite riguardo alla gestione del rischio clinico nella pratica quotidiana dell’ostetricia, utilizzando le metodologie appropriate per identificare, prevenire e gestire potenziali rischi. Sviluppare e applicare abilità non tecniche (NTS) per ottimizzare la gestione delle situazioni critiche e migliorare la comunicazione e il lavoro di squadra in contesti sanitari.
Autonomia di giudizio
Sviluppare la capacità di valutare in modo autonomo i rischi clinici in Ostetricia e adottare decisioni tempestive ed efficaci per mitigare i rischi. Essere in grado di riconoscere la necessità di potenziare le abilità non tecniche (NTS) in diverse situazioni e applicare approcci basati sulle evidenze per migliorare la qualità dell'assistenza.
Abilità comunicative
Sviluppare competenze comunicative per favorire la collaborazione efficace tra i membri del team sanitario, gestendo la comunicazione in situazioni di rischio e stress. Utilizzare le abilità non tecniche (NTS) per migliorare il dialogo e la coordinazione durante le situazioni critiche in Ostetricia.
Capacità di apprendere
Adottare un approccio di apprendimento continuo per aggiornare le proprie conoscenze sulla gestione del rischio clinico in Ostetricia e sullo sviluppo delle abilità non tecniche (NTS), partecipando attivamente a corsi di formazione, simulazioni e ricerca.
Contenuti sintetici
Il Risk Management in sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sull’apprendere dall’errore. Si deve, infatti, considerare l’errore umano componente ineliminabile della realtà umana, come fonte di conoscenza e di miglioramento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato l’individuo a sbagliare e mettere in atto iniziative, a vari livelli istituzionali garanti dell’assistenza sanitaria, che riducano l’incidenza di errori. Un’attività di Risk Management efficace si sviluppa in più fasi: conoscenza e analisi dell’errore (sistemi di report, revisione delle cartelle cliniche, utilizzo degli indicatori), individuazione e correzione delle cause di errore (Root Cause Analysis, analisi di processo, Failure Mode and Effect Analysis), monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore, implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte.
Si intende sensibilizzare gli studenti sull’importanza della “learning culture” e sulla comprensione dell’approccio sistemico allo studio degli errori
Programma esteso
- Introduzione: principi del Risk Management
- Il processo di gestione del rischio clinico
- Obiettivi delle politiche e dei programmi di gestione del rischio clinico in sala parto
- L’approccio sistemico allo studio degli errori
- Strumenti di gestione operativa del rischio clinico
- Il sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi: il sistema di Incident Reporting
- La raccolta dei trigger
- Gli eventi sentinella
- Metodi per l’analisi dei rischi: la Root Cause Analysis
- Case report: la RCA applicata ad un incidente mancato
- Esercitazione su caso clinico applicando uno strumento di analisi dei rischi (RCA)
- Lo studio dei Fattori Umani (Human Factor)
- Il lavoro di squadra: l’influenza del contesto organizzativo sulla performance umana
Le Non Tecnichal Skills (Abilita’ Non Tecniche-NTS): soluzioni e metodi preventivi applicabili con l’obiettivo di migliorare la sicurezza in ambito sanitario
Prerequisiti
nessuno
Modalità didattica
Lezione frontale; proiezione di filmati; Lavoro di gruppo con esercitazione pratica sullo strumento di gestione dei rischi noto come Root Cause Analysis (RCA).
Materiale didattico
Ministero della Salute, Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, giugno 2011
Ministero della Salute, La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, Glossario, Luglio 2006
Joint Commission Resources, Eventi Sentinella, Quello che ogni organizzazione sanitaria dovrebbe sapere, C.G. Edizioni medico scientifiche, giugno 2007
Ministero della Salute, Manuale per la RCA
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1103_allegato.pdf
C. Vincent, Patient safety, Esseditrice Panorama della Sanità, 2006
NHS, An organization with a memory, 2000
IOM, To err s human, 1999
J. Reason, L’errore umano, EPC, 1994
F. Novaco, V. Damen, La gestione del rischio clinico, Il Pensiero Scientifico editore, 1994
Ministero della Salute, Commissione tecnica sul rischio clinico, DM 5 marzo 2003, Risk Management in sanità – Il problema degli errori
Flin R.,O’Connor P.,Cricton M.2010 “Il front line della sicurezza-Guida alle Non Technical Skill” Hirelia Edizioni
Catino M. 2006 “Da Chernobyl a Linate.Incidenti tecnologici o errori organizzativi?-Milano-Mondadori Bruno
Periodo di erogazione dell'insegnamento
annualità
Orario di ricevimento
su appuntamento
Sustainable Development Goals
Aims
Knowledge and understanding
To acquire in-depth knowledge of the clinical risk management process in Obstetrics, with particular attention to the approaches and methodologies used to ensure safety in obstetric practice. To understand the concepts and techniques related to the development of non-technical skills (NTS) in the healthcare context.
Applying knowledge and understanding
To apply the acquired knowledge of clinical risk management in daily obstetric practice, using appropriate methodologies to identify, prevent, and manage potential risks. To develop and apply non-technical skills (NTS) to optimize the management of critical situations and improve communication and teamwork in healthcare settings.
Making judgements
To develop the ability to autonomously assess clinical risks in Obstetrics and make timely and effective decisions to mitigate those risks. To recognize the need to enhance non-technical skills (NTS) in various situations and apply evidence-based approaches to improve the quality of care.
Communication skills
To develop communication skills to foster effective collaboration among healthcare team members, managing communication in high-risk and stressful situations. To use non-technical skills (NTS) to enhance dialogue and coordination during critical obstetric scenarios.
Learning skills
To adopt a continuous learning approach to update knowledge on clinical risk management in Obstetrics and the development of non-technical skills (NTS), actively participating in training courses, simulations, and research.
Contents
Risk Management in health is the set of various complex actions aimed to improve quality of health services and ensure patient safety based on learning from error. Human error should be considered a component of human being that cannot be eliminated ,but it’s used to learn how to not repeat the same errors an same circumstances that led to the error. The Health System must implement activities to reduce the incidence of errors at various levels , to provide heathcare. Risk Management is developed in stages: error knowledge and analysis (Incident Reporting, medical records review),detection and correction of error causes (RCA,FMEA process analysis),monitoring measures to prevent the error, implementation and support of the proposed solutions. Students must be sensitized to the importance of “learning culture” .They have to learn the system approach to the study of errors
Detailed program
- Introduction: principles of Risk Management
- The Clinical Risk Management process
- Aims of Clinical Risk Management policies and programs in childbirth
- Systemic approach to error analysis
- Tools for Clinical Risk’s Operating Management
- Voluntary reporting of adverse events: Incident Reporting System
- Trigger collection
- Sentinel events
- Risk analysis methods:the Root Cause Analysis
- Case report: RCA applied to a Near Miss
- Training on a clinical case applying Risk analysis Tool (RCA)
- Human Factor Analysis
- Teamworking: organizational context influence on human performance
- Non Tecnichal Skills (NTS): prevention methods and techniques aimed to improving security in sanitary environment
Prerequisites
none
Teaching form
Lectures; film screenings and working groups with practice using risk management tool known as Root Cause Analysis (RCA).
Textbook and teaching resource
Ministero della Salute, Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, giugno 2011
Ministero della Salute, La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, Glossario, Luglio 2006
Joint Commission Resources, Eventi Sentinella, Quello che ogni organizzazione sanitaria dovrebbe sapere, C.G. Edizioni medico scientifiche, giugno 2007
Ministero della Salute, Manuale per la RCA
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1103_allegato.pdf
C. Vincent, Patient safety, Esseditrice Panorama della Sanità, 2006
NHS, An organization with a memory, 2000
IOM, To err s human, 1999
J. Reason, L’errore umano, EPC, 1994
F. Novaco, V. Damen, La gestione del rischio clinico, Il Pensiero Scientifico editore, 1994
Ministero della Salute, Commissione tecnica sul rischio clinico, DM 5 marzo 2003, Risk Management in sanità – Il problema degli errori
Flin R.,O’Connor P.,Cricton M.2010 “Il front line della sicurezza-Guida alle Non Technical Skill” Hirelia Edizioni
Catino M. 2006 “Da Chernobyl a Linate.Incidenti tecnologici o errori organizzativi?-Milano-Mondadori Bruno
Semester
1-2 semester
Assessment method
attendance
Office hours
on appointment
Sustainable Development Goals
Staff
-
Elisabetta Nelli
