Syllabus del corso
Obiettivi formativi
Il corso introduce gli studenti a una lettura sistemica e organizzativa degli eventi critici, quali incidenti, disastri e fallimenti organizzativi, con particolare attenzione ai processi attraverso cui le organizzazioni interpretano gli eventi, attribuiscono responsabilità e costruiscono spiegazioni delle proprie crisi.
A partire dalla domanda come le organizzazioni spiegano, interpretano e attribuiscono responsabilità dopo un evento critico?, il corso analizza il fenomeno del capro espiatorio organizzativo come meccanismo ricorrente di gestione dell'incertezza, della colpa e della reputazione, evidenziandone le implicazioni per l'apprendimento organizzativo e per la governance della sicurezza. Particolare attenzione è dedicata al confronto tra blame culture e just culture, mettendo in luce come differenti modalità di attribuzione delle responsabilità influenzino la capacità delle organizzazioni di apprendere dagli errori, individuare vulnerabilità sistemiche e sviluppare pratiche efficaci di prevenzione. L'obiettivo del corso è fornire agli studenti strumenti concettuali e metodologici per comprendere come decisioni, pratiche organizzative, fattori latenti e assetti istituzionali contribuiscano alla produzione degli eventi critici, superando interpretazioni riduzioniste fondate esclusivamente sull'errore umano o sul fallimento tecnologico.
Attraverso l'analisi di casi empirici, esercitazioni e attività di discussione, gli studenti saranno introdotti ai principali modelli di analisi degli eventi critici e dei processi di apprendimento organizzativo, sviluppando autonomia di giudizio, capacità argomentativa e competenze applicative utili all'analisi di contesti organizzativi complessi.
Risultati di apprendimento attesi
Conoscenza e capacità di comprensione
Al termine del corso, gli studenti avranno acquisito una conoscenza approfondita:
• dei principali approcci teorici all’analisi degli eventi critici, degli incidenti e dei disastri come processi organizzativi e sociali;
• delle dinamiche di attribuzione della colpa e dei meccanismi di costruzione del capro espiatorio organizzativo all’indomani di eventi critici;
• del ruolo dei fattori umani, delle dinamiche decisionali, della cultura organizzativa e dei fattori latenti nella produzione e prevenzione degli eventi critici;
• dei concetti fondamentali della safety organizzativa, quali segnali deboli, near miss, precursori degli incidenti, cultura della sicurezza e apprendimento organizzativo.
Capacità di applicare conoscenza e comprensione
Gli studenti saranno in grado di:
• analizzare eventi critici ricostruendone le principali catene causali e individuando vulnerabilità organizzative e meccanismi di fallimento;
• applicare modelli e concetti dell’analisi organizzativa per interpretare incidenti, disastri e fallimenti organizzativi;
• distinguere tra attribuzione individuale della colpa e responsabilità sistemica, riconoscendo le dinamiche di costruzione del capro espiatorio;
• interpretare criticamente il ruolo delle pratiche di prevenzione, dei sistemi di segnalazione e dei dispositivi organizzativi di sicurezza.
Autonomia di giudizio
Al termine del corso, gli studenti saranno in grado di:
• formulare giudizi autonomi sulle responsabilità organizzative e istituzionali nei casi di eventi critici;
• valutare criticamente strategie, pratiche e dispositivi di gestione del rischio e della sicurezza;
• riconoscere i limiti delle spiegazioni centrate esclusivamente sull’errore individuale e sviluppare interpretazioni di carattere sistemico e organizzativo.
Abilità comunicative
Gli studenti saranno in grado di:
• comunicare in modo chiaro e rigoroso analisi di eventi critici, utilizzando un lessico appropriato e concettualmente fondato;
• discutere e argomentare interpretazioni alternative di casi complessi con interlocutori specialisti e non specialisti;
• presentare oralmente e per iscritto ricostruzioni organizzative di incidenti e disastri supportate da evidenze empiriche e riferimenti teorici.
Capacità di apprendimento
Al termine del corso, gli studenti avranno sviluppato:
• la capacità di reperire, comprendere e utilizzare criticamente la letteratura scientifica sugli eventi critici, la sicurezza e l’apprendimento organizzativo;
• la capacità di integrare fonti differenti nell’analisi dei casi;
• un’attitudine riflessiva verso i processi di apprendimento organizzativo successivi agli eventi critici;
• la capacità di trasferire concetti e strumenti analitici a contesti organizzativi differenti.
Contenuti sintetici
Il corso introduce gli strumenti concettuali di base per l’analisi degli eventi critici, delle dinamiche di attribuzione della colpa e dei processi di apprendimento organizzativo. Attraverso il confronto tra blame culture e just culture, gli studenti acquisiranno una prospettiva organizzativa e sistemica sulla sicurezza, orientata alla comprensione delle cause profonde degli eventi critici e al superamento delle spiegazioni centrate esclusivamente sull’errore individuale.
Programma esteso
Il corso è articolato in tre parti tra loro integrate. La prima parte introduce i principali concetti dell’analisi organizzativa degli eventi critici, dell’error management e dell’apprendimento post-evento in una prospettiva di just culture. Particolare attenzione è dedicata alle dinamiche di attribuzione delle responsabilità e ai processi di costruzione del capro espiatorio organizzativo, evidenziandone le conseguenze sulla sicurezza e sull’apprendimento. Attraverso il confronto tra blame culture e just culture, gli studenti acquisiscono strumenti concettuali per comprendere come le organizzazioni interpretano e gestiscono errori, incidenti e fallimenti.
La seconda parte è dedicata all’analisi organizzativa degli eventi critici. Gli studenti vengono introdotti a modelli interpretativi che consentono di ricostruire le sequenze causali degli eventi e di individuare vulnerabilità organizzative, fattori latenti e condizioni istituzionali che contribuiscono alla produzione del rischio. L’analisi procede a ritroso dall’evento manifesto verso le condizioni organizzative e ambientali che ne hanno reso possibile l’accadimento, superando spiegazioni riduzioniste fondate esclusivamente sull’errore umano o sul fallimento tecnologico.
La terza parte del corso è incentrata sull’applicazione dei concetti e dei modelli analitici a casi empirici. I casi non sono utilizzati come semplici esempi illustrativi, ma come strumenti di apprendimento attraverso cui sviluppare un linguaggio concettuale condiviso (errori attivi, fattori latenti, segnali deboli, near miss, precursori e sequenze incidentali) e consolidare le capacità di analisi. Nella fase finale gli studenti, organizzati in gruppi, conducono autonomamente l’analisi di specifici eventi critici e fallimenti organizzativi. Tra i casi oggetto di studio figurano, a titolo esemplificativo, gli incidenti aerospaziali degli shuttle Challenger e Columbia, incidenti aerei, l’attentato dell’11 settembre, incendi di grandi dimensioni ed esplosioni di impianti industriali.
Prerequisiti
Non sono richieste conoscenze pregresse.
Metodi didattici
Il Corso si articolerà in:
• Lezioni frontali.
• Discussione guidata di casi empirici.
• Analisi di materiali documentali e giornalistici.
• Visione e commento di materiali audiovisivi.
• Seminari di approfondimento.
L’attività didattica prevede indicativamente:
• 40% didattica erogativa (lezioni frontali);
• 60% didattica interattiva (esercitazioni, lavori in sottogruppo, analisi e presentazione di casi di studio).
Tutte le lezioni si svolgeranno in presenza.
Modalità di verifica dell'apprendimento
Tutti gli studenti, frequentanti e non frequentanti, saranno valutati attraverso una prova scritta basata su domande aperte riguardanti i materiali indicati in “Testi di riferimento”. Non sono previste prove intermedie.
Obiettivo della valutazione dell’apprendimento è il controllo della preparazione sul programma d’esame e delle capacità di riflessione autonoma su punti critici del programma.
I criteri di valutazione per la prova scritta sono:
• la conoscenza dei principali concetti teorici;
• la capacità di applicare tali concetti all’analisi di eventi critici;
• la capacità di argomentazione critica.
Testi di riferimento
Studenti frequentanti e non frequentanti
- Catino M. (2022), Trovare il colpevole. La costruzione del capro espiatorio nelle organizzazioni, Bologna: il Mulino (studio integrale del testo).
Sustainable Development Goals
Learning objectives
The course introduces students to a systemic and organizational perspective on critical events, including accidents, disasters, and organizational failures, with particular attention to the processes through which organizations interpret events, attribute responsibility, and construct explanations of their crises.
Starting from the question How do organizations explain, interpret, and assign responsibility after a critical event?, the course examines the phenomenon of organizational scapegoating as a recurrent mechanism for managing uncertainty, blame, and reputation, highlighting its implications for organizational learning and safety governance. Particular attention is devoted to the contrast between blame culture and just culture, emphasizing how different approaches to responsibility attribution affect organizations’ ability to learn from errors, identify systemic vulnerabilities, and develop effective prevention practices.
The course aims to provide students with the conceptual and methodological tools needed to understand how decisions, organizational practices, latent factors, and institutional arrangements contribute to the production of critical events, moving beyond reductionist interpretations based solely on human error or technological failure.
Through the analysis of empirical cases, practical exercises, and guided discussions, students will be introduced to the main models for analyzing critical events and organizational learning processes. The course is designed to foster independent judgment, critical reasoning, and analytical skills that can be applied to the study of complex organizational settings.
Expected Learning Outcomes
Knowledge and Understanding
By the end of the course, students will have acquired an advanced understanding of:
• the main theoretical approaches to the analysis of critical events, accidents, and disasters as organizational and social processes;
• the dynamics of blame attribution and the mechanisms through which organizational scapegoats are constructed in the aftermath of critical events;
• the role of human factors, decision-making processes, organizational culture, and latent conditions in the production and prevention of critical events;
• the fundamental concepts of organizational safety, including weak signals, near misses, accident precursors, safety culture, and organizational learning.
Applying Knowledge and Understanding
Students will be able to:
• analyze critical events by reconstructing their main causal chains and identifying organizational vulnerabilities and failure mechanisms;
• apply organizational analysis models and concepts to interpret accidents, disasters, and organizational failures;
• distinguish between individual blame attribution and systemic responsibility, recognizing the dynamics underlying organizational scapegoating;
• critically assess the role of prevention practices, reporting systems, and organizational safety mechanisms.
Making Judgements
By the end of the course, students will be able to:
• formulate independent judgments regarding organizational and institutional responsibilities in cases of critical events;
• critically evaluate risk management and safety strategies, practices, and organizational arrangements;
• recognize the limitations of explanations based solely on individual error and develop systemic and organizational interpretations of critical events.
Communication Skills
Students will be able to:
• communicate analyses of critical events clearly and rigorously, using appropriate and conceptually grounded terminology;
• discuss and defend alternative interpretations of complex cases with both specialist and non-specialist audiences;
• present organizational reconstructions of accidents and disasters, both orally and in writing, supported by empirical evidence and theoretical arguments.
Learning Skills
By the end of the course, students will have developed:
• the ability to identify, understand, and critically engage with the scientific literature on critical events, safety, and organizational learning;
• the ability to integrate different sources of evidence in the analysis of empirical cases;
• a reflective approach to organizational learning processes following critical events;
• the ability to transfer concepts and analytical tools to different organizational contexts.
Contents
The course introduces the basic conceptual tools for the analysis of critical events, blame attribution processes, and organizational learning. Through a comparison between blame culture and just culture, students will develop an organizational and systemic perspective on safety, aimed at understanding the underlying causes of critical events and moving beyond explanations based solely on individual error.
Detailed program
The course is structured into three integrated parts.
The first part introduces the key concepts of the organizational analysis of critical events, error management, and post-event learning from a just culture perspective. Particular attention is devoted to responsibility attribution processes and the construction of organizational scapegoats, highlighting their implications for safety and organizational learning. Through the comparison between blame culture and just culture, students acquire conceptual tools to understand how organizations interpret and manage errors, accidents, and failures.
The second part focuses on the organizational analysis of critical events. Students are introduced to interpretive models that enable them to reconstruct causal sequences and identify organizational vulnerabilities, latent conditions, and institutional factors contributing to the production of risk. The analysis proceeds retrospectively from the manifest event to the organizational and environmental conditions that made its occurrence possible, moving beyond reductionist explanations based exclusively on human error or technological failure.
The third part of the course is devoted to the application of concepts and analytical models to empirical cases. Cases are not treated as simple illustrative examples but as learning tools through which students develop a shared conceptual vocabulary (active failures, latent conditions, weak signals, near misses, accident precursors, and accident sequences) and strengthen their analytical skills. In the final phase of the course, students work in groups to conduct independent analyses of specific critical events and organizational failures. Illustrative cases include the Challenger and Columbia space shuttle disasters, aviation accidents, the September 11 terrorist attacks, large-scale wildfires, and major industrial explosions.
Prerequisites
No prior knowledge is required.
Teaching methods
The course combines different teaching formats, including:
• Lectures;
• Guided discussion of empirical cases;
• Analysis of documentary and journalistic materials;
• Viewing and discussion of audiovisual materials;
• Guest lectures and seminars.
The course is designed to promote active student participation. Teaching activities will consist approximately of:
• 40% lecture-based teaching;
• 60% interactive learning activities (case analyses, group work, exercises, and case-study presentations).
All classes will be held in person.
Assessment methods
Both attending and non-attending students will be assessed through a written examination consisting of open-ended questions based on the materials listed under “Reading List”. No mid-term examinations are scheduled. The assessment is intended to evaluate students’ understanding of the course contents and their ability to critically reflect on key issues addressed during the course.
Evaluation criteria include:
• knowledge and understanding of the main theoretical concepts;
• ability to apply these concepts to the analysis of critical events;
• ability to develop critical and well-argued interpretations.
Textbooks and Reading Materials
Attending and non-attending students
• Catino, M. (2022). Trovare il colpevole. La costruzione del capro espiatorio nelle organizzazioni. Bologna: il Mulino (full text).
Sustainable Development Goals
Staff
-
Maurizio Catino
