LA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA ASSISTITA nei diversi setting assistenziali.

FUNZIONE RESPIRATORIA: fattori che influiscono sulla funzione respiratoria, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche del normale modello respiratorio. Alterazioni: tachipnea, bradipnea, cianosi, dispnea (scale NRS, M-Borg, MRC-DS; classificazione della gravità della dispnea), ipossia e ipossiemia (CENNI), tosse, produzione di espettorato, rumori respiratori, respiri patologici (Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul). Interventi: promozione della salute, pulsossimetria, raccolta di un campione di espettorato, postura e deambulazione, idratazione, respirazione profonda, tosse efficace, controllo del microclima, raccolta di un campione di escreato, esecuzione di un tampone nasale/faringeo.

FUNZIONE CARDIOVASCOLARE: fattori che influiscono sulla funzione cardiovascolare, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche della normale funzione cardiovascolare, del polso arterioso, della pressione arteriosa e del tempo di riempimento capillare. Alterazioni: tachicardia, bradicardia, aritmia, alterazione della qualità del polso, deficit di polso, ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, ipotensione ortostatica, edema, turgore delle giugulari, alterazione delle caratteristiche della cute, alterazioni del flusso ematico e riduzione della perfusione tissutale. Interventi: modifica dei fattori di rischio, prevenzione della stasi venosa e del tromboembolismo venoso profondo, riduzione degli edemi, postura, prelievo venoso, emocolture.

NUTRIZIONE: raccomandazioni per una sana alimentazione, fattori che influiscono sulla nutrizione, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche di una persona ben nutrita, misure antropometriche, conteggio delle calorie (CENNI), ispezione della bocca, valutazione della deglutizione e del rischio di malnutrizione (scale NRS-2002 e MNA), principali parametri biochimici (Ht, Hb, albumina sierica e prealbumina, transferrina sierica, creatinina, immunocompetenza). Alterazioni: sovrappeso, obesità, sottopeso, improvvise/significative variazioni di peso, calo di energia, inappetenza, disfagia, malnutrizione, disturbi del comportamento alimentare (CENNI), nausea, vomito. Interventi: promozione di un’adeguata nutrizione, monitoraggio dello stato nutrizionale, assistenza alla persona durante l’alimentazione, a digiuno e con vomito, diete speciali, supplementi dietetici e nutrizione artificiale (CENNI), misurazione della glicemia attraverso puntura cutanea.

LIQUIDI ED ELETTROLITI: fattori che influiscono su liquidi ed elettroliti considerazioni sulle fasi della vita. Valutazione: bilancio idrico (con calcolo della perspiratio insensibilis) ed equilibrio elettrolitico. Alterazioni: squilibrio idroelettrolitico (disidratazione, ipovolemia, eccesso del volume di liquidi, ipopotassiemia, iperpotassiemia, iponatremia, ipernatremia). Interventi: promozione della salute, aumento/limitazione dei liquidi per via orale.

ELIMINAZIONE URINARIA: fattori che influiscono sull’eliminazione urinaria, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche della minzione, diuresi e urine normali. Alterazioni: diuresi (poliuria, oliguria, anuria), minzione (disuria, stranguria, frequenza/pollachiuria, tenesmo vescicale, nicturia, enuresi, urgenza, ritenzione urinaria, incontinenza urinaria) e caratteristiche delle urine (ematuria, batteriuria, piuria, proteinuria, glicosuria, alterazione di colore, odore, limpidezza e pH). Interventi: promozione della minzione, prevenzione delle infezioni delle vie urinarie (IVU), assistenza alla persona non autonoma/incontinente (catetere urinario esterno maschile, presidi assorbenti), assistenza alla persona con ritenzione urinaria acuta/cronica, cateterismo vescicale (CV) estemporaneo/a permanenza, irrigazione vescicale continua con CV a tre vie e sistema a circuito chiuso, prevenzione delle IVU CV correlate, raccolta di campioni di urina (urinocoltura da CV, da mitto intermedio, raccolta urine 24 h, esame delle urine).

ELIMINAZIONE INTESTINALE: fattori che influiscono sull’eliminazione intestinale, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: caratteristiche delle feci normali: frequenza, colore, quantità, odore, consistenza e forma (Scala di Bristol)], esame fisico dell’addome e dell’area perirettale. Alterazioni: stipsi (criteri di Roma 3), fecaloma, diarrea, incontinenza fecale, tenesmo rettale, flatulenza, meteorismo, distensione addominale, alterazione dei caratteri delle feci (ematochezia, rettorragia, melena, feci acoliche, nastriformi/a matita, cambiamenti nella consistenza). Interventi: promozione della funzionalità intestinale, assistenza alla persona incontinente/non autonoma, utilizzo di lassativi/antidiarroici (CENNI), inserimento di una sonda rettale, somministrazione di un clisma evacuativo, rimozione di fecalomi, raccolta di campioni di feci (ricerca del sangue occulto, coprocoltura, esame parassitologico).

MOBILITÀ E MECCANICA CORPOREA: fattori che influiscono sul movimento, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita. Valutazione: allineamento ed equilibrio posturale, coordinazione dei movimenti, andatura, escursione articolare, trofismo, tono e forza muscolare (Scala MRC), tolleranza all’attività, variazioni della pressione arteriosa legate alla postura, valutazione del livello di autonomia della persona nello svolgimento delle attività di vita quotidiana (Indici di Barthel modificato, IADL, ADL). Alterazioni: diminuzione del volume/forza/tono muscolare, mancanza di coordinazione, alterazioni dell’andatura, riduzione dell’escursione articolare, intolleranza all’attività, conseguenze dell’immobilità. Interventi: promozione dell’attività fisica, posizionamento, mantenimento della mobilità articolare, deambulazione, trasferimenti, prevenzione delle complicanze dell’immobilità.

TERMOREGOLAZIONE: fattori che influiscono sulla temperatura corporea, considerazioni sulle fasi della vita, cause potenziali di alterazione della termoregolazione. Valutazione: misurazione della temperatura corporea, valutazione della cute, valutazione dello stato di coscienza. Alterazioni: febbre, ipertermia (esaurimento/colpo di calore), ipotermia e congelamento. Interventi: assistenza alla persona durante le fasi febbrili, in ipertermia e ipotermia.

IGIENE, CURA DI SÉ E INTEGRITÀ CUTANEA: caratteristiche della cura di sé, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla cura di sé e sulla funzione tegumentaria. Valutazione: ispezione della cute e degli annessi cutanei, valutazione delle lesioni. Alterazioni: igiene/cura non adeguate, riluttanza a/incapacità di svolgere la cura di sé, prurito, esantema, lesioni primarie e secondarie (CENNI), stadiazione EPUAP/NPUAP delle lesioni da pressione (LdP), dermatiti da umidità. Interventi: promozione di un'adeguata igiene personale, assistenza alla persona non autonoma durante le cure igieniche, rifacimento di un letto occupato, assistenza alla persona con pediculosi/scabbia, trattamento del prurito e della dermatite da umidità, valutazione del rischio di LdP nell’adulto (Indice di Braden) e prevenzione, coltura di una ferita.

SICUREZZA: definizione di sicurezza, considerazioni sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla sicurezza, manifestazioni di sicurezza inadeguata, valutazione del rischio di caduta accidentale (Indice di Conley/Stratify; Algoritmo STEADI). Interventi: promozione della sicurezza nell’ambiente domestico/di lavoro/sanitario, prevenzione delle cadute, contenzione fisica (indicazioni, dispositivi, responsabilità infermieristiche, rischi, monitoraggio).

PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE INFEZIONI: infezioni correlate all’assistenza (ICA)., fattori di rischio e misure per la prevenzione/controllo: precauzioni standard (igiene mani, uso di DPI, smaltimento dei rifiuti sanitari, gestione della biancheria, manipolazione di aghi e taglienti, classificazione dei dispositivi medici secondo Spaulding e processo di ricondizionamento) e misure basate sulla trasmissione (da contatto, da droplet/goccioline, da via aerea).

SONNO: fattori che influiscono sul sonno, considerazioni sulle fasi della vita, caratteristiche del normale ciclo sonno/veglia. Valutazione: identificazione del ciclo sonno/veglia (esemplificazione Scala PSQI). Alterazioni: insonnia, narcolessia, disturbo respiratorio del sonno, sindrome delle gambe senza riposo, disturbi del ritmo circadiano, parasonnie (CENNI). Interventi: raccomandazioni per l’igiene del sonno, modifiche dell’ambiente, garantire intimità e sicurezza, rituali per il sonno/riposo, uso della routine.

DOLORE: considerazioni di carattere normativo, deontologico, transculturale e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla percezione/risposta al dolore, tipologie di dolore (acuto, persistente, nocicettivo, neuropatico, centrale), conseguenze del dolore non trattato. Valutazione: risposte fisiologiche/comportamentali al dolore, caratteristiche del dolore nell’adulto (PQRST, self-report con scale monodimensionali: NRS, VAS, VRS; CENNI sulle scale multidimensionali: MPQ, BPI; CENNI sulla valutazione nella persona con deficit cognitivo: Abbey, PAINAD). Interventi: non farmacologici (comfrot, stimolazione cutanea, tecniche cognitive e comportamentali), rivalutazione continua.

COMUNICAZIONE E RELAZIONE DI AIUTO INFERMIERE-PERSONA ASSISTITA: RICHIAMI sulla relazione di aiuto infermiere-persona assistita e sugli elementi della comunicazione terapeutica. Valutazione: capacità di articolazione del suono, di vocalizzazione e di pronuncia delle parole, elementi della comunicazione paraverbale e non verbale. Alterazioni: disartria, disfonia, espressione verbale di emozioni negative (es. collera, paura). Interventi: tecniche di comunicazione terapeutica, risposte non terapeutiche, comunicazione in situazioni speciali (CENNI).

PERCEZIONE SENSORIALE: (CENNI) caratteristiche della normale percezione sensoriale, considerazioni sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla percezione sensoriale. Valutazione: (CENNI) valutazione fisica della funzione sensoriale (vista, udito, olfatto, gusto e sensazioni somatiche). Alterazioni: (CENNI) deficit sensoriali (compromissione di visione, udito gusto, odorato e tatto). Interventi: (CENNI) educazione, ausili sensoriali, precauzioni per la sicurezza.

EDUCAZIONE SANITARIA E PROMOZIONE DELLA SALUTE: scopi dell’educazione sanitaria della persona assistita, il processo di insegnamento-apprendimento. Valutazione: bisogni di apprendimento e disponibilità all’apprendimento della persona assistita. Interventi: (CENNI) strategie educative, supporti/risorse didattiche, utilizzo di interpreti/traduttori, coinvolgimento di familiari/persone significative, valutazione dell’apprendimento.

PROCESSI COGNITIVI: (CENNI) caratteristiche dei normali processi cognitivi (coscienza, attenzione, memoria, apprendimento, comunicazione), considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla funzione cognitiva. Valutazione: stato di coscienza (scala GCS), funzione cognitiva (scala MMSE), orientamento. Alterazioni: (CENNI) alterazioni del livello di coscienza, compromissione della comunicazione (afasia espressiva, ricettiva, globale, disartria), (CENNI) deficit di memoria, delirium e stato confusionale. Interventi: comunicazione terapeutica, orientamento all’ambiente circostante e alla realtà, sicurezza, metodi alternativi di comunicazione.

CONCETTO DI SÉ: (CENNI) caratteristiche del concetto di sé e della percezione di sé, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sul concetto di sé. Valutazione: (CENNI) sé sociale (occupazione, situazione familiare, gruppi sociali), identità personale (descrizione di sé, dei punti di forza e di debolezza), sé fisico (es. preoccupazioni per il proprio corpo), sè digitale, autostima, minacce al concetto di sé (es. malattia, cambiamento di ruolo). Alterazioni: (CENNI) deficit nella cura di sé, cambiamenti emotivi e comportamentali.

PERDITA E LUTTO: (CENNI) caratteristiche del processo del lutto e della perdita, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sul lutto. Valutazione: (CENNI segni fisici, psicologici e spirituali, strategie/sostegni per la gestione del lutto. Interventi: (CENNI) invio ad altri professionisti; CENNI sull’assistenza al morente e sulle cure post mortem; CENNI sul supporto alla persona assistita e al caregiver nel lutto anticipatorio e post-mortem; CENNI sul supporto al caregiver dopo il lutto/perdita.

STRESS, COPING E ADATTAMENTO: CENNI sui concetti di stress, adattamento, resilienza e coping, CENNI sui fattori che influiscono sul coping. Valutazione: CENNI sulla valutazione del modello di coping e valutazione del disagio emotivo (scala Numerical Rating Scale-NRS) Interventi: (CENNI) cambiamenti dello stile di vita, interventi in caso di crisi e de-escalation.

SESSUALITÀ UMANA: (CENNI) considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla sessualità, impatto della malattia e della disabilità sulla sessualità. Valutazione: (CENNI) esame dei genitali maschili e femminili, esame della mammella, attività sessuale, protezione contro le infezioni sessualmente trasmesse, gravidanze, funzione sessuale, alterazioni dell’identità di genere, malattie, ambiente, interventi chirurgici. Alterazioni: (CENNI) abuso sessuale, disfunzione erettile, eiaculatoria, orgasmica, disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione. Interventi: (CENNI) educazione, uso di contraccettivi, invio ad altri professionisti.

SALUTE SPIRITUALE: (CENNI) caratteristiche della spiritualità, considerazioni transculturali e sulle fasi della vita, fattori che influiscono sulla dimensione spirituale. Valutazione: valutazione della dimensione spirituale. Interventi: (CENNI) sostegno durante le pratiche spirituali, ascolto e sostegno, invio ad altri professionisti.